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口座振替申込書

以下のサービス使用料金の口座自動振替を申し込みます。

1.ダイアルアップ・インターネット接続サービス
2.フレッツISDN対応インターネット接続サービス
3.フレッツADSL対応インターネット接続サービス
4.専用線インターネット接続サービス

(注)メールアドレスおよびディスク容量の追加サービスも口座自動振替になります。

以下の預貯金口座振替依頼書にご記入ください。


預貯金口座振替依頼書

申込日  平成  年  月  日
口 座
名義人
(依頼人)
住 所
(所在地)
お 届 印
フリガナ
氏 名
(法人名)
(代表者役職名・氏名)
電話番号 (      局)    −      番

金融機関名
指定預金口座 店  番口  座  番  号
北洋銀行(標茶支店)
大地みらい信用金庫(標茶支店)
標茶町農業協同組合
普通
当座
クミカン
           

(注)金融機関名および指定預金口座を○で囲んでください。

 特定非営利活動法人標茶インターネットプロジェクトから、次の者名義の支払依頼書が
貴店(組合)に送付されたときは、私(当社)の指定預金口座から口座振替により支払し
たいので依頼します。なお、その取扱いについては、「標茶インターネットプロジェクト
口座振替事務取扱要領」及び貴店(組合)の定めるところにより処理されることに異存あ
りません。                                   

口座振替により支払する者(会社)の氏名(名称)
氏名(名称)
 
 
 
 

(注)標茶インターネットプロジェクトの会員の氏名をご記入ください。
金融機関
口座確認欄
 
 
 
 

(注)金融機関が使用する欄です

振替依頼書ダウンロード(PDF:52k)


特定非営利活動法人 標茶インターネットプロジェクト
お問い合わせ TEL:015-485-4500