会員登録申込書

以下のインターネット接続サービスを申し込みます。
(申し込む接続サービスを○で囲んでご指定ください。)

1.ダイアルアップ・インターネット接続サービス
2.フレッツISDN対応インターネット接続サービス
3.フレッツADSL対応インターネット接続サービス
4.専用線インターネット接続サービス

契約の形態を○で囲んでご指定ください。

1.個人契約 (個人でインターネットによる営利活動を行わない方)
2.法人契約 (法人またはインターネットによる営利活動を行う予定の方)

使用料金の支払方法を○で囲んでご指定ください。

1.月払の口座自動振替 (フレッツISDN・ADSL対応サービスのみ選択可能)
2.年一括前払の口座自動振替
3.年一括前払の郵便局からの払込

(注)口座自動振替の場合は、口座振替申込書もご記入ください。


氏名(法人名) 
ふりがな(ローマ字) 
生年月日(個人契約)大正・昭和・平成   年   月   日
性別(個人契約) 男  ・  女
郵便番号〒     −
住所 
電話番号(     )   −
勤務先電話番号(     )   −
代表者
(法人契約)
役職名 
氏名 
管理責任者
(法人契約)
氏名 
部署住所 
電話番号(     )   −
メールアドレス 
メールアドレス第1希望     @sip.or.jp
第2希望     @sip.or.jp
第3希望     @sip.or.jp
パスワード 
使用OSWindows98 Me xp 2000
MacOS8.x 9.x 10.x    その他
(注1)メールアドレスは15文字以内の小文字英字、数字、_(下線)、−(ハイフン)の組み合わせになります。
(注2)パスワードは5文字以上15文字以下の大文字英字、小文字英字、数字の組み合わせになります。
(注3)数字の 0 には「ゼロ」と、英字の l には「エル」とフリガナを付けてください。


メールアドレスの追加をご希望の場合は以下もご記入ください。
(1)〜(3)まで3アドレス記入できます)
(注)一つのメールアドレスにつき使用料金が年額1,000円加算されます。

追加メール アドレス(1)(2)(3)
第1希望     @sip.or.jp    @sip.or.jp    @sip.or.jp
第2希望     @sip.or.jp    @sip.or.jp    @sip.or.jp
第3希望     @sip.or.jp    @sip.or.jp    @sip.or.jp
パスワード   

申込用紙ダウンロード(PDF:44k)


特定非営利活動法人 標茶インターネットプロジェクト
お問い合わせ TEL:015-485-4500